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子宫摘除术后案 某女，40岁06年以来，家里面烦心的事情多（尤其是孩子得肺炎，久治不愈）。天天不愉快，有时觉得生不如死。常常心中气一堵，就肛坠，小便频，有医生建议吃黄芪，吃了后汗多。06年检查发现多发子宫肌瘤、子宫内膜异位症、肌腺症；08年又发现十二指肠球部溃疡。09年1月做子宫摘除手术，术后经常失眠、胸闷心慌、腹痛、肛门坠胀、尿频。腹诊：右上腹腹肌紧张，伴压痛，左上腹不明显。左少腹压痛明显。体质较敏感，一受凉大便就容易稀。眼圈发黑。小腿干燥，起皮屑。舌上有紫点，舌质瘀暗（舌边尤甚），脉涩。处方：前三天效果非常好，疼痛消失，心慌无，睡眠佳。自觉如神仙。第四天病情反复，因乘电梯时人多，引发胸闷心慌，继而腹痛（右上腹），肛门坠胀，尿急尿频，舌边瘀暗减轻。原方加减。 甲亢伴现肝功异常案 某女，37岁医院确诊甲亢，治疗期间甲亢尚未控制，反出现肝功异常（主要是转氨酶升高），故来此求诊。今见甲状腺二度肿大，体重下降十公斤，失眠，汗多，心慌，低热37.5，服心得安后心慌好转。大便偏干。舌红苔黄腻，脉滑数，心率96。附注：红细胞沉降率：：27；：35；：25。FT3FT4TSHTT：10...：17....：16...01处方药后失眠、低热、汗多等症状改善，感觉有精神，体重有所增加，心率降至80/min。现已恢复正常上班，但下班回家后小腿会有轻度水肿。大便次数多，不成形。服药期间抗甲状腺药物未停。原方继服 多病调体案 某女，67岁，退休教授，体型中等偏胖。现病史：高血压，心肌梗死，糖尿病，膝关节骨刺，支气管炎初诊日期：年06月13日主诉：汗多数年。饮水、进食则汗出如雨，平时怕热，吹风则易出汗怕冷。坐公交时憋闷不适；咳黄浓痰，如用喷剂则减少；失眠，爱掉眼泪，手干，食欲好，便干如栗，舌暗，脉弱。黄师处方：14贴。复诊日期：年07月11日患者自感药后诸证明显好转，大汗变微汗（现：闷天出汗，睡醒出汗），睡眠改善明显（入睡容易了），大便成条（还不是太容易）。让患者感到意外的是痰变少了（原每天早晨黄浓痰多）。近日检查示：糖化血红蛋白6.4%。处方：原方。 王晓军：重新审视一下该案，表面来看好象是黄芪体质，但仔细推敲，患者柴胡体质也很彰显，如：“平时怕热，吹风则易出汗怕冷”，既怕热而又怕冷当属于是柴胡证“寒热往来”的范畴；其手干、便干如栗，我考虑有两点因素：其一，患者“汗出数年”之久，且“进食则汗出如雨”，试想，其汗出的时间及程度有如此之重的情况之下，其自身津液之由是而损耗乃至匮乏则不言可知。其二：该患年届古稀，且身罹诸疾，不唯由于汗多而致津乏，更会造成气化减退而致推运乏能。其所患疾病，如骨关节炎、骨刺等，必有身痛之苦，如此身痛而汗出怕风又兼失眠，则舍桂枝证其谁？“失眠而爱掉眼泪，是否又暗示其具情绪不良或可说是抑郁之互文？食欲好而又咳黄浓痰联系起来，所谓”胃热则消谷善饥“，再回到其汗出，我们不能只想到蕃蓠不固的一面，也应该考虑到内热盛而廹津外泄的可能！至于其坐公交车是憋闷不适，可视为胸胁苦满的延伸，而舌暗又当为循环不良。这样分析下来，我则主张用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸为佳！而黄芪桂枝五物汤之选或可作为第二梯队而为后续，不知各位学友对我的想法有何意见？欢迎批评指正！总之，方证的识别是不容易的，如能冲破此关，则临床即可有逢原之乐矣！ 刘按：从疾病上分析,高血压、心肌梗死、糖尿病、膝关节骨刺、支气管炎，病种较多，所以考虑针对体质用药,上面各病本身就可提示患者有淤血体质，加之口干、便干、舌暗及患者的年龄，所以用桂枝茯苓丸。患者为67岁女性，精神症状也很突出，主诉颇多，而如做公交时憋闷不适、爱掉眼泪、对冷热的敏感，提示治疗中要 《科症治全生集?阴疽治法》：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也；患之不痛而平塌者。毒痰凝结也。治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣》” 陈伯坛先生医案：黄某，男，患腹满疼痛，不大便十余日，医以丸药下之，均不见效，延至二十余日，仍无大便。余（伯坛）诊其脉沉弱，认为中气虚而寒气凝也，如冰结焉，虽日施攻下，不特不通，反而伤其中气，当以温中祛寒为治。用重剂大建中汤，（川椒、干姜、人参、饴糖）服后，便通而愈。此为主以大剂温阳，不用丝毫攻下，使两旬余之大便闭而不通，竟获告痊。《广州近代老中医医案医话选编》，年7月广东省医药卫生研究所中医研究室编。广东科技出版社出版。上则医案或许对“阳虚阴寒”之便秘的理解有所帮助。 0033顽固性胸闷胸痛案 张某，男，50岁形体中等，面色晦暗多雀斑，黑眼圈，面部毛孔粗大。初诊日期：年4月23日。患者诉从年12月份开始胸闷咳嗽，多方治疗效果不显。08年12月03日B超示：右上肺陈旧性结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。刻下：胸闷，右胸部刺痛。易感冒，咳嗽有脓痰，不容易咯出，出汗较多，大便易干结，舌暗红苔薄，舌下静脉瘀紫。黄师处方：药后半月复诊，精神状态好转，右侧胸部疼痛大大减轻，原方稍调后继续服用半月，胸闷胸痛已经不明显，脸色转红润，对中医的疗效表示满意。年7月13日门诊：右侧胸部又有疼痛，咳嗽少痰。黄师处方年08月18日门诊：症状明显缓解。黄师处方 刘按：患者初诊时咳嗽有脓痰，不容易咯出，大便易干结，而当归可活血，治久咳，并通便。二诊时，患者症状较轻，且无便干。所以去当归而不用。 Q:黄师使用经方有越来越精简的趋势，药物的加减有据有法，真是达到出神入化、炉火纯青、鬼神莫测的境界了。还要请教西强兄：1、从患者体形和胸部病变和症状来看，当属“柴胡体质”和“瘀血体质”，但却舍柴胡类方，而独用桂枝茯苓丸方加减，为什么？2、患者肺部感染咳嗽有脓痰，不容易咯出，却舍用排痰散，为什么？3、当归活血，治久咳，并通便，是治疗肺部病变（咳嗽、咳痰）的主要药物吗？桂枝治“气上冲”，在治疗咳喘的价值有多高？4、本案例对于瘀血体质的胸部和呼吸道症状，是否具有普遍的指导意义？ A:zillion兄的问题很深入，限于本人认识，简单回答，仅供参考：黄师治疗了数例肺纤维化的患者，用桂枝茯苓丸加味，都见到明显效果。此例患者亦有此病，且有明显淤血指征，加之固定的胸痛，所以用桂枝茯苓丸加味取得满意疗效是十拿九稳的事情，没有必要合方太多。很多时候，处方最好从小方开始，这样才能更加有利于分析治疗关键，总结经验，这正是黄师一直强调我们的门诊是科研型门诊的原因。此处用当归主要是加强活血，而桂枝茯苓丸是作为一整体来应用的，所以恕不能过多发挥。此例对于瘀血体质的胸部和呼吸道症状的确有很大的参考意义，黄师曾用本法治疗肺纤维化、不明原因吐血、顽固性胸痛、间质性肺炎等取得不错疗效。 在治疗取效后，有时我们还可以进一步减少药味，从而进一步分析疾病和治疗关键。另外是否合方，需看门诊时患者状况。例如本例患者主要是胸闷胸痛，而咳痰不是主要问题。如患者当时感染较重，可以考虑合用柴胡类方。 识证关键竟是“右下肺局限性纤维化”+瘀血体征，用药这么简练，希望以后思路能跟的上啊。 0034头痛失眠案 某女，57岁。年4月1日初诊。既往史：有肺结核、宫颈炎、肝内胆管结石、神经性皮炎、老年性阴道炎等病史。现病史：患者近来神经性皮炎反复发作，手掌及脚底皮肤干燥开裂，入冬则手指开裂，严重时候会有出血。近两年来偏头痛经常发作，睡眠不佳，烦躁易怒，记忆力下降，视物模糊。口唇干燥，患者食欲不佳，素食为主，很少辛辣油腻之品。大便干溏不调。舌淡红，苔薄白。面色青白，纹理细腻，体型中等偏瘦，眼圈稍青。处方：年4月28日复诊。诉药后头痛没有发作，睡眠明显改善，气色也有好转，大便转正常。嘱咐患者原方继续服用。 张某某，女，39岁。形体中等，肤色黄白，单眼皮。年01月17日初诊。尿路感染三月余，小便疼痛不适，尿检阴性。怕冷，两肩膀为甚，眠差，需服安眠药，每夜能睡5-6小时。时有少腹疼痛不适，动则心跳加快，易生气，经前乳房胀痛。舌暗淡，脉弦。既往史：乳腺小叶增生。黄师处方：七帖年02月14日复诊：诉服用此方5天后感觉甚好，小便不适感消失，睡眠改善，不服用安眠药能睡8小时。1月26日经来无乳胀。近来有所反复。原方继续间断服用。 Q:黄师处方为解郁汤加六一散、栀子。患者为典型的柴胡体质，大家的认识较为一致，老师治疗泌感常用的处方有四逆散/猪苓汤，除烦汤合六一散加栀子、连翘；解郁汤一般是患者同时具有消化系统和精神神经系统的症状，四逆散方证合半夏敏感体质。此案患者虽然有失眠、易生气，但脸色、唇舌没有“热”的表现，故选用了四逆散合猪苓汤，对于解郁汤治疗小便不利尚理解不深，还请西强兄指点一下，谢谢！ A:半夏厚朴汤是一张黄师治疗此类疾病的常用方，它可治疗多种异样感，如头胀、头部戴帽子的感觉、咽喉异物感、舌麻、舌痛、尿道不适、手指麻、脚趾麻、皮肤蚁行感等，使用时需分析为精神因素所致。猪苓汤在治疗真正的尿路感染时有较多的应用机会。 Q:请教刘兄：1半夏厚朴汤与温胆汤在治疗异样感时，二者均有精神因素起作用，当如何鉴别运用？2案中所谓尿路感染而尿检阴性是否名是而实非，即尿路感染症状仅是异样感而已，实无感染？3半夏厚朴汤原方有生姜，黄师为何弃而不用？4柴加龙牡汤为何不相宜？ A:回答夏兄：1、温胆汤和半夏厚朴汤都可治疗异样感，有些疾病谱的确是重合的，但温胆汤使用时有倾向性的几个条件：体型偏胖、明显的诱因或回忆片段、恐高、晕车、胆小、心悸心慌、血压偏高、恶梦等。2、此案中记录的是患者原话，患者得了尿路感染有三个月，但最近尿检又是阴性。这正是本案用“尿痛”作题目的原因。你的分析很有道理。3、一般黄师用半夏厚朴汤时会用生姜，此处不用是因患者肠胃功能尚可，取半夏厚朴汤的主药，也就构成了八位解郁汤加味。4、本方用的解郁汤加味，药味少但作用点比较集中，四逆散、半夏厚朴汤、栀子六一散都有很强的针对性。从整体上来讲，解郁汤和柴胡加龙骨牡蛎汤作用的人的精神特征也不一样，解郁汤对于心情不太舒畅、压力大的较好，而柴胡加龙骨牡蛎汤对于主诉烦多的较好。 0;P?Tfn?????:0;三诊日期：-05-11。仍口干口苦，但较药前已有改善。乏力短气仍有。药后睡眠改善比较明显。肩酸，怕冷，双手不能紧握。吃复合维生素，大便正常。舌苔腻。近期CT提示胸膜增厚。黄师处方：四诊日期：-05-56。药后诸症明显改善，口基本不苦了，前天胃口开了，没有胸闷了，失眠明显改善，舌舒服了。肝功能正常，血脂正常。昨晚反流性食管炎发作。如想大便正常，则需活动、多种纤维素。并诉去年因便秘半月而发胸膜炎。自我评价为虚寒。 刘按：针对患者气短乏力、动则汗出、无腹胀、脉缓，同时有高血压、脑梗病史，这是用黄芪桂枝五物汤加葛根的指征，用后患者倦怠感减轻，盗汗消失。但用上方后，胸闷、口苦口干没有明显改善，近期CT提示胸膜增厚，同时结合患者高血脂、结核性胸膜炎、肝功能异常情况，这正是用柴胡桂枝干姜汤的指征。临床选方用药，要综合患者体质和疾病谱，具体情况具体处理，并不断从临床上总结提高。 Q:处方一有黄芪桂枝五物汤加葛根的指征。但黄老师讲过反流性食管炎。反流性胃炎的患者要慎用黄芪。为什么这类病人要慎用黄芪？临床怎样掌握？ A:反流性胃炎患者多有上逆、气滞腹胀等表现，需用清、下、和、消等法，大量应用黄芪易加重或引起上述副作用。本例患者门诊时反流性胃炎并不是主要痛苦所在，且其有明显的黄芪应用指征，所以可以用大量黄芪。具体黄芪体质，可以参看黄师有关著作。总之，临床选药，要根据病人的体质、疾病，把握主要矛盾所在。 文章由黄煌经方论坛zhenxk整理发表 您关心的即使朋友喜欢的，随手转发到朋友圈让更多的人受益发挥正能量 。更多精彩请继续郑华国白癜风医院的医生哪家好
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